ANESTESIA EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM):
Actualmente es el lugar más dificil de adaptación para el anestesiólogo, no sólo por sus características, sino porque la instrumentación de la que disponemos de manera estándar es inadecuada para el medio.
Más que las técnicas anestésicas, para la realización de anestesias seguras en RM es
fundamental el conocimiento de los principios físicos de la RM, y sus peculiaridades técnicas, pues nos condicionarán en gran medida a la hora del manejo y cuidado de los pacientes.
Condiciones de la exploración. Necesidades anestésicas.
– El tiempo de exploración es largo, variando desde unos 30′ hasta varias horas,
dependiendo de la zona a explorar y de las dificultades técnicas.
– El paciente debe permanecer en el interior de un recinto cilíndrico, estrecho y cerrado, de unos 200×60 cm que es el imán que forma el campo magnético estático.
– La emisión de los pulsos de radiofrecuencia produce un ruido fuerte y molesto.
– No es un procedimiento doloroso, pero es imprescindible la inmovilidad absoluta del paciente a lo largo de toda la exploración para mantener la homogeneidad del campo magnético y obtener imágenes de calidad suficiente. Cualquier mínimo movimiento de la zona que se explora, resultará en artefactos y distorsión de las imágenes finales.
El objetivo anestésico en el área de RM, será pues el conseguir que el paciente se mantenga inmóvil a lo largo de todo el procedimiento.
Dificultad del acto anestésico en RM:
-Distancia al paciente/inaccesibilidad
-Interferencias del campo magnético con el equipamiento anestésico por lo que la norma es mantenerlos fuera del campo de mayor influencia del imán (unos 8-9 metros en la mayoría de las RM).
-Riesgo asociado a la radiofrecuencia (prótesis, quemaduras)
-Peligro de proyección de material ferromagnético (tijeras etc)
-Estudios prolongados
-Riesgo de obstrucción de la via aérea aumentada en pacientes soemtidos a RM (obesos, SAOS)
-Distancia a la unidad de cuidados post-anestésicos
Pacientes que requieren anestesia durante la RM:
– Adultos no colaboradores (dicapacitados psíquicos, enfermedades asociadas con temblores…)
– Claustrofóbicos (hasta un 10% de la población)
– Pacientes con dolor (ej lumbalgia)
– Pacientes pediátricos
Utillaje mínimo exigible en RM:
1. Sistema capaz de proporcionar oxígeno a presión a una concentración mínima del
90% y débito de 15 L/min. Sistema de ventialción con gas.
No todas las bombas de infusión funcionan bien bajo la influencia magnética, y además
pueden estropearse; antes de ser utilizadas dentro del recinto de la RM, debe comprobarse su funcionamiento y mantenerlas lo más alejadas posible del centro del imán, utilizando las alargaderas venosas que sean necesarias.
- Fuente de succión (portátil o de pared) de gases y de fluidos.
Si se utiliza anestesia inhalatoria el area de la RMN debe disponer de un sistema
homologado de aspiración de gases anestésicos conectado al respirador. Los respiradores para RMN son especiales para este area.
3. Equipamiento para monitorizar según todos los estándares mínimos (ECG, presión
no invasiva, pulsioximetría, capnografía),compatible con la RM.
– La monitorización del ECG, debe realizarse con electrodos de plástico o de grafito.
– Los pulsioxímetros estándar son altamente susceptibles a producir interferencias además de que pueden desconectarse brevemente durante los pulsos de radiofrecuencia y producir quemaduras en el paciente. Para minimizar el problema, debe colocarse el monitor como mínimo a unos 2 metros del imán y el sensor, lo más distalmente posible a la zona de exploración. Actualmente, disponemos de pulsioxímetros que utilizan cables de fibra óptica y que no plantean estos riesgos.
– Tanto la capnografía como la presión arterial cruenta o incruenta por oscilometría, son
bastante inmunes a la influencia del imán. Pueden monitorizarse alargando los cables,
catéteres y tubos neumáticos, y colocando los monitores fuera del área de RM.
Recordar que independientemente del registro capnográfico tenemos que explorar
clinicamente como respira el paciente durante la prueba, por lo que se debe tener visión directa, mediante cristal, o indirecta, mediante videovigilancia, del paciente.
El anestesiólogo puede permanecer dentro del recinto durante la exploración o bien
entrar periódicamente.
4. Fármacos y material necesarios para el manejo de la vía aérea y la reanimación
cardiopulmonar (ambú, sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio…).
Si el área en cuestión no dispone de estos mínimos, el equipamiento debe ser trasladado
antes de proceder a cualquier tipo de sedación.
Cuadro I. Equipo de resucitación básico.
Equipo Medicamentos
1. Equipo de administración de líquidos endovenosos. 1. Oxígeno.
2. Catéteres endovenosos (24, 22, 20, 18, 16). 2. Adrenalina
3. Extensiones y llaves de tres vías. 3. Atropina.
4. Líquidos intravenosos 4. Bicarbonato.
5. Mascarillas y cánulas de Guedel de todos los tamaños. 5. Glucosa (50%).
6. Bolsas de ventilación y set de válvulas. 6. Vasopresores
7. Hojas y mangos de laringoscopios (rectas curvas). 7. Antiarrítmicos
8. Tubos endotraqueales 8. Cloruro de calcio.
9. Guías apropiadas para los tubos endotraqueales. 9. Esteroides
10. Equipo de succión. 10. Broncodilatadores ,antihistamínicos.
Si aparecen complicaciones que requieren una asistencia inmediata, el paciente debe
sacarse del túnel del imán y preferentemente, de la sala de RM por las dificultades de
maniobra que se presentan.
Aunque existen laringoscopios de plástico que pueden utilizarse cerca del campo magnético, las pilas que llevan dentro son altamente magnéticas y el
desfibrilador no siempre funciona bien dentro de la RM. Debe disponerse de un área
cercana equipada que pueda funcionar como sala de anestesia, recuperación y reanimación
5. Lugar de observación o despertar para la vigilancia del paciente tras el procedimiento, o en su defecto, posibilidad de traslado.
Valoración pre-anestésica
Recordemos que en el caso de la RM el paciente presenta unas características distintas a otros procedimientos mas invasivos que hacen que la consulta preanestesica pase a un segundo plano, especialmente en el paciente adulto, pudiendo realizarse los minutos previos al acto diagnóstico.
1. No es un proceso cruento, por lo que se evita el riesgo de sangrado por fármacos, de inestabilidad hemodinámica… No es necesario la retirada de fármacos del tratamiento habitual del paciente, por lo que no es necesario la revisión de la medicación. EL PACIENTE TOMARA TODA SU MEDICACION EL DIA DE LA PRUEBA.
2. El paciente acudirá en AYUNAS. 3h para liquidos, 8 horas para sólidos.
3. Se deben indagar antecedentes de enfermedades respiratorias, cardiovasculares, cerebrales, tabaquismo, drogadicción, terapia medicamentosa, antecedentes de reacciones alérgicas a medicamentos y a los anestésicos, así como el examen clínico y la valoración de la vía aérea permitiendo conocer al paciente y evitar posibles complicaciones.
Otro aspecto a indagar es la presencia de marcapasos, desfibriladores, clips aneurismáticos, implantes cocleares, prótesis ortopédicas y expansores con puertos
metálicos, ya que en estos casos la resonancia magnética está contraindicada.
4. La hoja de consentimiento informado deberá firmarse antes de comenzar el procedimiento y deberá ser firmado por el paciente, y el médico anestesiólogo.
Las únicas contraindicaciones absolutas de la RM hoy por hoy, por el riesgo vital que representa su movilización o malfuncionamiento son:
- La presencia de marcapasos,
- Los clips vasculares en aneurismas cerebrales (los primeros 3 meses desde su colocación).
- El primer trimestre de embarazo al no conocerse aún los potenciales riesgos en la gestante.
Recientemente la ASA (2009) emitió una amplia lista de recomendaciones para el cuidado anestésico durante la RM, y establece 4 zonas de trabajo en el área de
resonancia:
• Zona I. Lugar donde toda la gente tiene libre acceso.
• Zona II. Interfase entre la zona 1 y la 3, donde hay acceso restringido sólo a pacientes y acompañantes; regularmente es el sitio donde se hace el interrogatorio al paciente.
• Zona III. El acceso está estrictamente restringido, la introducción de material ferromagnético puede resultar en lesiones graves e incluso la muerte, por la acción
del campo magnético.
• Zona IV. Es propiamente la sala de resonancia magnética; por definición esta zona se encuentra dentro de la zona III.
A continuación citamos algunas de estas últimas recomendaciones:
• El anestesiólogo recibirá información de los aparatos de resonancia magnética, en especial de los aparatos con los que cuenta la institución donde labora; que conozca
las condiciones generales de seguridad de estas áreas.
La información debe enfatizar la seguridad en las zonas III y IV, con información de materiales ferromagnéticos y dispositivos implantables no permitidos en las zonas
III y IV.
• El anestesiólogo trabajará en colaboración con el jefe del área de RM, para garantizar que todo el equipo de anestesia que entra a la zona III y IV haya sido revisado
respecto a la presencia de materiales ferromagnéticos, cuerpos extraños y dispositivos implantables.
• El anestesiólogo deberá informar al paciente y al médico y/o técnico radiólogo si el paciente presenta una condición médica de alto riesgo; si requiere de equipo especial; si tiene dispositivos o piezas ferromagnéticas implantadas; y si ha sido revisado y no presenta cuerpos extraños encarnados.
• El anestesiólogo no deberá administrar gadolinium a pacientes con fallo renal aguda o crónica
• El anestesiólogo determinará la seguridad y efectividad del equipo requerido durante el procedimiento, se asegurará que el equipo no interfiera con la calidad de las
imágenes.
• El anestesiólogo preparará, junto con el equipo de apoyo, un plan para proporcionar los cuidados anestésicos óptimos en la sala de RM, así como un plan de emergencias.
• El anestesiólogo escogerá la ubicación óptima para la vigilancia del paciente durante el evento anestésico (ya sea la zona III o la zona IV), el anestesiólogo deberá
tener una visión clara del paciente y los monitores, ya sea por visión directa o por videocámara.
• El anestesiólogo deberá asegurarse que el equipo y medicamentos de emergencia estén accesibles, la comunicación de emergencia (teléfono o botón de emergencia)
esté disponible y que haya un plan de evacuación en caso de resucitación, eligiendo un lugar que se encuentre fuera de la zona IV.
• El anestesiólogo debe asegurarse que los monitores usados en la zona IV sean seguros para el equipo de RM.
• Cuando un paciente tenga una emergencia médica (por ejemplo parada cardiopulmonar) en el área de RM, se le debe sacar inmediatamente de la zona IV; mientras se inician las maniobras de resucitación, se debe pedir ayuda y trasladarlo a una zona previamente designada fuera de la zona IV; este lugar deberá estar lo más
cerca posible de dicha zona. El área deberá contar con equipo de resucitación: desfibrilador, monitores de signos vitales y carro rojo que incluya medicamentos de
urgencia, equipo de vía aérea, oxígeno y succión.
Criterios de alta recomendados por la ASA tras anestesia o sedación
para procedimientos diagnósticos y terapeúticos
– La función cardiovascular y la permeabilidad de la vía aérea, permanecen estables dentro
de límites satisfactorios.
– El paciente despierta fácilmente, y mantiene intactos los reflejos protectores.
– Si apropiado para su edad, el paciente puede hablar.
– Si apropiado para su edad, el paciente se mantiene sentado con equilibrio.
– Para niños muy pequeños o pacientes discapacitados, la respuesta a estímulos y el nivel de consciencia deben ser lo más similares posibles al los del estado basal del paciente.
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